ELETROACUPUNTURA EM CADELAS SUBMETIDAS À OVÁRIO-HISTERECTOMIA: EFEITOS HEMODINÂMICOS, ANALGÉSICOS E CONSUMO DE ISOFLUORANO

Resumo: A dor é definida pela International Association for the Study of Pain (IASP) como a percepção de sensação ou experiência emocional desagradável, que resulta de lesão tecidual potencial ou real. A dor aguda causa sofrimento e contribui para a ocorrência de complicações pós-operatórias, como uma maior resposta ao estresse, recuperação prolongada e maior morbidade (FANTONI; MASTROCINQUE, 2002; LASCELLES; WATERMAN, 1997).
A percepção da dor está associada a fatores emocionais, sensoriais e comportamentais, que consistem em uma resposta do organismo a um agente agressor. Segundo Lascelles e Waterman (1997) essa causa sofrimento, leva ao estresse, hipóxia, hipercapnia e acidose, podendo levar o animal a automutilação, hipersensibilidade central e à dor crônica.
As alterações desencadeadas como resposta ao processo doloroso promovem no sistema cardiorrespiratório alterações como vasoconstrição, devido à elevação das concentrações das catecolaminas, angiotensina II e hormônio anti-diurético (ADH), levando ao aumento da resistência vascular sistêmica e consequentemente da pressão sanguínea. Observa-se também um aumento da contratilidade e da frequência cardíaca, ocasionando um maior consumo de oxigênio pelo miocárdio e consequentemente hipóxia e isquemia do mesmo (GAYNOR, 1999; THURMON et al., 1996), e risco de ocorrência de disritmias cardíacas (GAYNOR, 1999; HELLYER, 1997). Além disso, há aumento do tônus dos vasos sanguíneos pulmonares, promovendo o aumento da produção de dióxido de carbono e do consumo de oxigênio. Esse prejuízo na ventilação e na perfusão sanguínea pulmonar pode levar ao desenvolvimento de atelectasias, predispondo os pacientes a hipoxemia (GAYNOR, 1999; SLINGSBY; WATERMAN-PEARSON, 1998), hipercapnia e acidose (LASCELLES; WATERMAN, 1997), por acúmulo de CO2. Thurmon e colaboradores (1996) e Mathews (2002) relataram que a dor pode levar a taquipnéia, por estímulo nociceptivo no tronco cefálico.
A acupuntura é uma técnica utilizada na Medicina Tradicional Chinesa (MTC), que consiste na inserção de agulhas em pontos anatômicos específicos do corpo, no intuito de produzir efeito terapêutico ou analgésico no animal (GAYNOR, 2000). Descrita na forma de medicina “holística”, diferente da medicina ocidental, a MTC baseia-se nas teorias do Yin-Yang e dos Cinco Movimentos. Diversos métodos são utilizados para estimular o ponto de acupuntura, como a acupressão, a moxabustão, a laserpuntura, a aquapuntura e a eletroacupuntura, com diferentes finalidades terapêuticas, entre elas o controle da dor (DRAEHMPAEHL; ZOHMANN, 1997; LUNA, 2002). Assim sendo, a eletroacupuntura (EA) é utilizada para o controle da dor, já que pode promover analgesia cirúrgica e pós-operatória com ausência de depressão neurológica e estabilidade cardiorrespiratória (WRIGHT; McGRATH, 1981), redução do requerimento de opióides no trans-cirúrgico e pós-cirúrgico (LIN et al., 2002), menor sangramento durante o ato cirúrgico, melhor cicatrização (LUNA, 2002), e menor incidência de náusea e vômito no pós-operatório (LEE; DONE, 1999). Objetiva-se avaliar parâmetros hemodinâmicos e analgésicos em cadelas anestesiadas pelo isofluorano e estimuladas no trans-operatório com EA de alta e baixa freqüência, submetidas a ovário-histerectomia eletiva. Utilizar-se-ão neste experimento 36 cadelas sem raça definida, adultas, provenientes de programa de castração em massa para controle populacional do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Minas Gerais. Essas serão submetidas à anamnese clínica, com avaliação da frequência respiratória e cardíaca, temperatura corpórea e exame laboratorial, com análises de hemograma, proteínas totais e eletrocardiograma. Somente as consideradas hígidas participarão do experimento. As cadelas serão distribuídas em três grupos de igual número (GE, GM, GSham). Decorridas oito horas de jejum alimentar e seis horas de hídrico, os animais receberão acepromazina na dose de 0,1mg/Kg por via intramuscular (IM). Em seguida terão a área sobre o medial da coxa e a região ventral do abdômen tricotomizadas. Após 20 minutos da administração de acepromazina, a veia cefálica será canulada, com cateter 22 GA, para a administração de solução de cloreto de sódio a 0,9%, na velocidade de 10 ml/Kg/hora, durante o procedimento cirúrgico.
Administrar-se-á o antibiótico enrofloxacina na dose de 5,0mg/Kg IM. Posteriormente os animais receberão propofol, por via intravenosa, para indução anestésica, em dose que possibilite fácil entubação. Ato contínuo, iniciar-se-á a manutenção anestésica oferecendo-se isofluorano, em circuito anestésico valvular, com reinalação parcial de gases, diluído em fluxo de O2 de 50mL/Kg. Adquirido o plano anestésico, os animais serão contidos em decúbito dorsal, sobre colchão térmico ativo, no qual a temperatura do animal será controlada, mantendo-a em torno de 38oC. Realizar-se-á todo o experimento no período matutino, devido ao ritmo circadiano poder influenciar o requerimento de anestésicos, bem como a eficácia da acupuntura. A temperatura ambiente do centro cirúrgico será mantida constante, em 24ºC em média. Nos animais do GE, serão introduzidas, em ângulo de 90º com a pele, agulhas de acupuntura de inox, de 0,25x30mm, nos pontos B60, BP6 e E36, bilateralmente, seguindo a localização descrita por Draehmpaehl e Zohmann (1997) e confirmado por meio do toposcópio. Em seguida, adaptar-se-á às agulhas os eletrodos do aparelho de eletroestimulação, com o mesmo desligado e os eletrodos colocados unilateralmente (LUNA, 2002). O controlador da intensidade de corrente será mantido na posição zero, enquanto o ajuste da frequência desejada de estimulação elétrica será feita, sendo a frequência de 4 Hz e 300 Hz, em onda do tipo quadrada e corrente alternada. Aumentar-se-á gradativamente a intensidade da corrente elétrica girando-se os botões de saída no sentido horário, até que o animal apresente contração dos grupos musculares adjacentes às agulhas e, então, reduzir-se-á até um nível que esta se extinguirá (LUNA, 2002). O período de estimulação empregado, anterior ao início do procedimento cirúrgico de ovário-histerectomia será de 30 minutos. A EA será mantida durante todo o procedimento cirúrgico, sendo o aparelho de eletroestimulação desligado somente ao final do mesmo.
Nas cadelas do GSham serão introduzidas, em ângulo de 90º com a pele, agulhas de acupuntura de inox, de 0,25x30mm, em “acupontos falsos” (Sham), localizados 10 a 20 mm lateralmente aos acupontos verdadeiros, e mais superficiais que estes, conforme descrito por Ballegaard (1986). Posteriormente, adaptar-se às agulhas os eletrodos do aparelho de eletroestimulação, com este desligado, permanecendo assim todo o decorrer do procedimento cirúrgico.
Nos do grupo GM, será feita administração de morfina na dose de 0,5mg/kg por via intramuscular (IM) após a estabilização anestésica, sendo realizado o resgate da dose a cada quatro horas até completar as oitos horas de avaliação pós-operatória.
Após com 20 minutos do início da estimulação no GE ou da colocação das agulhas nos acupontos falsos no Gsham ou administração da morfina, no GM, será feita, em todos os grupos, uma pequena incisão na pele, suficiente para a exposição da artéria e veia femoral e introdução de cateter, para mensuração e monitoração da pressão arterial invasiva.
O estudo será encoberto, ou seja, o anestesista não saberá qual tratamento cada animal está recebendo, e também não terá acesso ao aparelho de eletroestimulação durante o experimento.
Será realizado em todos os animais o procedimento de ovário-histerectomia, conforme descrito por Finland (1996).

4.3.2 – Pós-operatório
Após o procedimento cirúrgico os animais ficarão confinados em ambiente fechado. A cada 30 minutos, durante 8 horas, um observador irá avaliar parâmetros seguindo a escala multidimensional de dor modificada de Glasgow CMPS (Composite Measure Pain Scale) (MURREL et al., 2008). Nesses momentos tanto o observador quanto os animais serão filmados, por filmadora digital. Filmagem esta que será iniciada cinco minutos antes do observador entrar na sala, e após cinco minutos do término da avaliação. Após esses registros, o filme será digitalizado, sendo enviado para três observados distintos, com experiência, para a avaliação do escore de dor, em estudo encoberto.

4.4. Avaliação Paramétrica
Em todos os grupos as variáveis estudadas serão as seguintes:

4.4.1 - Frequência Cardíaca (FC)
O parâmetro será obtido, em batimentos/min., nos diferentes tempos e para ambos os grupos, por meio do uso de eletrocardiógrafo, ajustado para leitura na derivação DII, adotando-se como parâmetro o intervalo RR, convertido em valores de frequência.

4.4.2 - Eletrocardiografia (ECG)
Será obtido por eletrocardiograma em derivação DII com emprego de eletrocardiógrafo computadorizado, onde serão observados os valores referentes à duração e amplitude da onda P, respectivamente Ps e PmV, intervalo entre as ondas P e R (PR), duração do complexo QRS (QRSs), amplitude da onda R (RmV), duração do intervalo entre as ondas Q e T (QT), intervalo entre duas ondas R (RR) e intervalo entre as ondas P e T (PT). O registro de eventuais figuras eletrocardiográficas anormais será feito continuamente ao longo de todo o experimento, enquanto a colheita dos valores numéricos seguirá os tempos descritos previamente.

4.4.3 - Pressões Arteriais Sistólica (PAS), Diastólica (PAD) e Média (PAM)
A determinação destas variáveis, será feita por leitura direta, em mmHg, em monitor multiparamétrico cujo sensor será adaptado em cateter posicionado na artéria femoral esquerda, como previamente descrito.

4.4.4 - Hemogasometria
A Pressão Parcial de O2 no Sangue Arterial (PaO2), em mmHg; Pressão Parcial de CO2 no Sangue Arterial (PaCO2), em mmHg; Saturação de Oxiemoglobina no Sangue Arterial (SaO2), em %; Excesso de base (EB) e pH do sangue arterial serão obtidos por meio de amostra de sangue, no volume de 0,5 ml que será colhida por meio do cateter utilizado na avaliação das pressões arteriais e submetida a análise por meio de equipamento especifico.

4.4.5 - Frequência Respiratória (f)
A variável será obtida por leitura direta em oxicapnógrafo, empregando-se sensor de aspiração (side-stream), posicionado sobre as narinas, em Mbasal e M0 e sensor de fluxo principal, conectado entre a sonda orotraqueal e o equipamento de anestesia, nos demais momentos. Considerar-se-á a unidade em movimentos/minuto.

4.4.6 – Concentração de Dióxido de Carbono ao final da Expiração (ETCO2)
Este parâmetro será obtido por leitura direta em monitor multiparamétrico empregando-se os mesmo acessórios, com posicionamento idêntico ao descrito por ocasião da mensuração da f.

4.4.7 – Concentração de isofluorano expirada (ETiso)
Será mensurada em analisador de gazes digital, cujo sensor será adaptado na extremidade da sonda orotraqueal, conectada ao circuito anestésico.
As mensurações das variáveis de interesse serão obtidas nos seguintes momentos:
- Momento anterior à administração de acepromazina (Mbasal);
- Após 10 minutos da aplicação da acepromazina (Macep);
- Imediatamente após a entubação e estabilização anestésica (M0);
- Após 30 minutos do início do estímulo da eletroacupuntura no GE, 30 minutos após colocação das agulhas no GSham, 30 minutos após a administração da morfina no GM e 30 minutos após a estabilização anestésica no GC (M1);
- Após 10 minutos de M1 (M2), coincidente com a tração e ligadura do pedículo esquerdo;
- Após 20 minutos de M2 (M3), coincidente com tração e ligadura do pedículo direito;
- Após 30 minutos de M3 (M4), coincidente com a ligadura e incisão do corpo uterino;
- Após 40 minutos de M4 (M5), coincidente com a aproximação da musculatura e peritônio;
- Após 50 minutos de M5 (M6), coincidente com a sutura de pele.

5. Método Estatístico
A avaliação estatística será efetuada por meio de Análise de Perfil para as variáveis FC, ETiso, f, PaO2, PaCO2, SaO2, EB, pH, PAS, PAD, PAM e ECG, para interpretação dos possíveis efeitos que levariam a alteração nas médias se cada variável estudada, nos diversos momentos, incluindo os testes das hipóteses de: interação entre grupos e momentos, efeitos de grupos, efeitos de momentos, efeito de grupo em cada momento e efeito de momento dentro de cada grupo.
Serão consideradas as seguintes hipóteses de nulidade:
H01: Não existe interação momento X grupo ou entre momentos e tratamentos, onde é verificada a existência de similaridade entre perfis dos grupos ao longo do tratamento.
H02: Não existe efeito de grupo para o conjunto de todos os momentos, isto é, não existe diferença entre grupos para o conjunto dos momentos, onde se verifica a igualdade ou coincidência dos perfis dos dois grupos (igualdade de perfis).
H03: Não existe diferença entre os grupos em cada momento individualmente, onde se verifica a diferença entre as médias de cada grupo, para cada momento separadamente.
H04: Não existe diferença entre os momentos dentro de cada grupo, onde se verifica a existência de diferenças ao longo dos momentos em cada grupo individualmente.
A hipótese 02 será testada somente nos parâmetros onde a hipótese de nulidade 1 não for rejeitada.
Para as variáveis obtidas pela avaliação analgésica pela escala multidimensional de dor modificada de Glasgow CMPS (Composite Measure Pain Scale) será utilizado o teste de Kruskal Wallis, com nível de significância de 5%.

Data de início: 01/08/2010
Prazo (meses): 18

Participantes:

Papel	Nome
Aluno Mestrado	NATÁLIA SOARES TEIXEIRA
Colaborador	LÍVIA RAMOS TEIXEIRA
Colaborador	MARSHAL COSTA LEME